班级名称

辅导员

楼号、宿舍号

家长联系方式

交通工具

去往目的地

外出事由

外出时间

年

月

日

时起至

年

月

日

时止

学生本人承诺：

1.以上填报各项信息真实准确；并已向家长汇报我的外出安排，家长对此完全知情并同意我外出；

2.学院老师已向我宣讲减少外出、不参加聚集活动、加强个人防护、尽量不乘坐公共交通工具等疫情防控相关要求，并已告知外出期间有关注意事项及可能存在的风险；

3.外出期间我将自觉遵守国家法律法规和校纪校规，切实做好应对疫情的个人防护，确保通讯畅通，自觉注意人身及财产、交通、饮食、消防等安全，外出期间的一切安全责任由本人承担；

4.我自觉遵守非必要不外出制度，如外出离开石家庄市区，必戴测温手环；

4.按时返校并主动销假；返校后及时洗手、洗鼻，身体如有不适及时就医并向学院报告。

承诺人(签名):                      

审

批

辅导员： 年 月 日

系领导： 年 月 日

学生处备案 年 月 日

返校登记

时间： 年 月 日 时 分 体温：